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La mutuelle santé : le guide pour tout comprendre

Publié le 06/09/2021

La mutuelle santé vous permet de payer le moins possible lorsque vous vous rendez chez un médecin généraliste ou un spécialiste, lorsque l’Assurance Maladie ne peut pas prendre en charge la totalité de ces frais. Il existe deux types de mutuelle santé : celle que votre employeur vous impose si vous êtes salarié, et celle que vous pouvez souscrire en supplément ou en remplacement, à titre individuel. Voici le mode d’emploi pour bien comprendre le fonctionnement des complémentaires santé, et comment bien choisir la votre. 

Tout savoir sur la mutuelle


Qu’est-ce qu’une mutuelle ? A quoi sert-elle ?

Lorsque vous vous rendez chez le médecin, l’Assurance Maladie rembourse une partie des frais engendrés par ce rendez-vous médical. Cependant, elle ne rembourse pas forcément la totalité du montant de la prise en charge médicale : vous devez compléter le paiement avec un “ticket modérateur” (ou “reste à charge”). 
C’est à ce moment-là qu’intervient la mutuelle santé - aussi appelée complémentaire santé - car elle peut couvrir une partie ou la totalité du reste à charge, en contrepartie d’une cotisation.


Les différentes mutuelles santés : d’entreprise ou individuelle

Il existe deux types de mutuelles : la mutuelle santé collective et la mutuelle santé individuelle.

  1. La mutuelle santé collective (obligatoire)
Depuis 2016 et la loi “ANI”, l'employeur est obligé de souscrire une complémentaire santé pour couvrir ses salariés. L'entreprise prend ainsi en charge une partie de la cotisation de la mutuelle (au minimum 50%), ce qui réduit le coût pour le salarié. Cette mutuelle obligatoire comprend un “panier de soins” minimum, mais il est possible de la compléter en souscrivant à une mutuelle individuelle.

Si la mutuelle d’entreprise collective est obligatoire pour tous les salariés de l’entreprise, il existe des cas de dispenses. Cela signifie que vous pouvez demander à ne pas adhérer à cette mutuelle collective si vous êtes dans l’un des cas suivants :
  • vous êtes stagiaire (pas de contrat de travail donc pas d’obligation d’adhérer à la mutuelle collective) ;
  • vous êtes déjà couvert par une complémentaire santé (mutuelle individuelle ou couverture grâce à l’entreprise de votre conjoint) ;
  • vous bénéficiez déjà de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS, avant appelée CMU-C) ;
  • vous êtes en contrat de courte durée (type CDD ou temps très partiel).

2. La mutuelle santé individuelle (facultative)
Elle peut être souscrite par n’importe quel individu, pour soi ou pour sa famille. C’est une complémentaire santé facultative, pour s’assurer de payer le moins possible suite à une prise en charge médicale. 
Il existe des mutuelles spécialisées pour les familles ou pour les jeunes : elles peuvent alors proposer des cotisations décroissantes en fonction du nombre d’enfants, ou mieux rembourser la prise en charge d’actes médicaux que les jeunes sont plus susceptibles de connaître.

3. Le cas particulier du versement santé
Pour tous ses salariés, l’entreprise a l’obligation de couvrir certains actes médicaux (avec un panier minimum). Pour les contrats courts ou à temps partiel, le salarié peut être exempté de souscrire à la couverture collective de l’entreprise, mais alors l’entreprise doit lui verser une somme pour participer financièrement à sa couverture santé.
Les salariés qui peuvent refuser la couverture collective de l’entreprise, et profiter à la place du versement santé, doivent respecter les règles suivantes :
  • Être salarié en CDD ou en intérim, dont la durée de contrat est inférieure ou égale à 3 mois (si un CDD de 3 mois est renouvelé, il sera par contre obligatoire de souscrire à la couverture santé collective pour le temps restant de contrat) ;
  • Être salarié à temps partiel (moins de 15h par semaine), avec accord de l’entreprise ;
  • Être couvert pendant toute la durée du contrat de travail par une couverture santé individuelle, et fournir à l’entreprise une attestation d’affiliation ;
  • Ne pas recevoir d’autre aide financière pour ses frais de santé (pas de complémentaire santé solidaire, pas d’ayant-droit...


La mutuelle santé obligatoire d’entreprise : tout comprendre

En dehors des cas de dispenses prévus par la loi, tous les salariés doivent être couverts par la mutuelle santé qu’aura choisi l’employeur. Si vous êtes salarié, vous avez donc l’obligation de cotiser (ou pas, si votre employeur prend en charge la totalité des frais de votre couverture santé obligatoire) à cette assurance, que vous pouvez ensuite compléter par une mutuelle santé individuelle.


Les garanties minimum

Le Code de la Sécurité Sociale prévoit un seuil de garanties minimum : cela se caractérise par un panier de soins que la mutuelle doit absolument couvrir au seuil minimum fixé. L’entreprise peut tout de même proposer à ses salariés des couvertures santé plus complètes que ce panier minimum. Cependant, elle doit s’assurer que tous ses salariés, quel que soit leur contrat, sont couverts au même niveau de garantie.
Voici les garanties minimum de la couverture collective d’entreprise :
  • Le ticket modérateur remboursé intégralement pour les consultations, actes et prestations remboursés par la Sécurité sociale ;
  • Le forfait journalier hospitalier remboursé intégralement (dont les prestations non-remboursées par la Sécurité Sociale comme l’hébergement et la restauration hospitalière) ;
  • Les frais dentaires remboursés à hauteur de 125% minimum (prothèses dentaires et orthopédie dento-faciale) ;
  • Les frais d’optique remboursés en centaine d'euros : tous les deux ans pour les adultes, 100€ minimum pour les corrections simples, 150€ minimum pour les corrections mixtes et 200€ minimum pour les corrections complexes ;
  • Les frais d’appareil auditif de classe 1 remboursés intégralement (appareils intra-auriculaires, contours d’oreille normaux et contours à écouteurs déportés).


Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?

Pour réagir face au lourd déficit de la Sécurité Sociale, il a été décidé de créer des contrats dits “responsables”, qui encouragent les patients à adopter une attitude raisonnable face à leurs dépenses de santé.
En pratique, les contrats responsables incluent le panier de soins minimum, prévoient des planchers mais aussi des plafonds de remboursement. Ils ne remboursent pas la participation forfaitaire de 1€, plafonnent les remboursements de dépassements d’honoraires, et ne remboursent pas les dépassements d’honoraires des spécialistes si le patient n’a pas suivi le parcours de soin (visite chez le spécialiste recommandé par le médecin traitant).
Les entreprises sont fortement encouragées à souscrire à un contrat responsable en tant que mutuelle santé collective.


Combien dois-je cotiser ?

Les frais de la couverture santé obligatoire de l’entreprise sont partagés entre l’employeur et le salarié.
La charge patronale doit être au minimum de 50%. L’employeur doit donc participer aux frais de mutuelle santé à hauteur d’au moins 50%, et ce même si la mutuelle choisie couvre plus que le panier minimum.
Il est cependant possible que l’employeur prenne à sa charge un partie plus importante : cela peut être imposé par une convention collective ou être le choix de l’entreprise (pour fidéliser ses employés et attirer de nouveaux talents avec une complémentaire santé très peu chère).
Il existe un principe d’uniformité : cela signifie que l’employeur doit participer de manière identique à la mutuelle collective de ses employés, au sein d’une même catégorie professionnelle. Cela signifie qu’il est tout de même possible que la part patronale peut être différente pour un cadre ou un intérimaire.
Pour les salariés, la cotisation se fait directement par prélèvement sur le salaire : vous pouvez retrouver la somme payée sur votre fiche de paie.


La mutuelle santé individuelle : comment la choisir et y souscrire ?

Avant de vouloir souscrire à une mutuelle individuelle, qui est facultative, vérifiez vos contrats en cours. Faire le point vous permettra de définir vos besoins en remboursement et le budget que vous pouvez y allouer : peut-être êtes-vous déjà couvert pour de nombreux actes médicaux par la mutuelle de votre employeur ? Ou en tant qu’ayant-droit ? Libre à vous ensuite de compléter votre mutuelle santé d’entreprise pour être mieux couvert, ou de souscrire une mutuelle santé individuelle en tant que non-salarié.


Les critères à prendre en compte

Il existe aujourd’hui plus de 450 établissements offrant des services de complémentaire santé moyennant une cotisation. Il peut donc être difficile de trouver la mutuelle idéale parmi toutes les possibilités qui s’offrent à vous. 

Pour choisir la meilleure mutuelle en fonction de votre situation, prenez en compte ces différents critères :
  • Les soins remboursés et les limites de remboursement. En fonction de votre âge et de votre situation personnelle et professionnelle, vous pouvez être amené à être pris en charge pour des raisons différentes (les soins d’orthodontie touchent plus les jeunes par exemple). Il est donc important de faire le point sur les principaux actes médicaux que vous souhaitez vous faire rembourser par votre mutuelle, et vérifier que le taux de remboursement est satisfaisant (attention aux médecines douces qui sont très peu souvent remboursées).
  • Les tarifs des cotisations. Il peut varier du simple au triple, au sein d’un même organisme de mutuelle. Il dépend bien sûr des garanties que vous choisissez : si vous souhaitez vous faire rembourser le plus d’actes médicaux possibles, votre cotisation sera plus élevée que pour un panier de soins minimal.
  • La prise en charge du tiers payant. Aujourd’hui, la majorité des mutuelles santé proposent la prise en charge de tiers payant : cela signifie que vous n’avez pas à avancer les frais chez le médecin que la mutuelle compte vous rembourser. Cette option est très pratique car vous évite d’engager une quelconque procédure de remboursement : tout se fait directement chez votre médecin.
  • La rapidité et les modalités de remboursement. Certaines mutuelles peuvent vous demander des pièces justificatives avant de vous rembourser certains actes médicaux (visites chez un “paramédical” par exemple), et d’autres peuvent mettre plus de temps à vous rembourser. Assurez-vous que la procédure pour vous faire rembourser est la plus simple et rapide possible.
  • Les délais de carence. La mutuelle peut appliquer un délai de carence et ne pas prendre en charge certains frais médicaux (orthodontie et optique par exemple) avant une durée minimale de cotisation (inscrite dans votre contrat). Essayez donc de prendre une mutuelle santé sans délai de carence pour vous faire rembourser tous vos frais dès lors que vous cotisez.

Aujourd’hui, de nombreux sites internet proposent de comparer les mutuelles santé en quelques clics. Il est toutefois important d’effectuer plusieurs recherches sur ces sites comparateurs car ils peuvent être impartiaux. Le site de l’UFC Que Choisir propose de vous faire une simulation à partir de votre profil : rentrez vos informations dans le simulateur et vous tomberez sur les mutuelles santé les plus avantageuses en fonction de votre situation.


Comment trouver une mutuelle et y souscrire ?

Il existe plusieurs façons de souscrire à une complémentaire santé : vous pouvez vous faire aider dans vos recherches ou trouver une mutuelle vous-même et souscrire en ligne.

Si vous n’avez pas encore fait de recherche et que vous n’avez par conséquent pas de pistes pour souscrire chez un organisme de mutuelle, vous pouvez faire appel à un courtier en assurance (ou mutuelle santé). Il a un rôle d’intermédiaire entre vous (le client) et l’assurance santé : il va rechercher à votre place une mutuelle adaptée à vos besoins et votre budget. Le courtier en assurance peut notamment négocier les contrats afin de vous faire réaliser des économies et vous proposer des devis avantageux. Une fois que vous avez choisi la mutuelle santé idéale, grâce à ses conseils et ses recherches, il vous aidera à rassembler les justificatifs nécessaires à la souscription.
Il est habituellement rémunéré par la mutuelle chez qui vous avez souscrit un contrat, mais il peut aussi vous demander des honoraires. Vous pouvez trouver un courtier en mutuelle en faisant appel à une assurance (type AXA, Generali, etc.).

Si vous en avez le temps, vous pouvez faire vos recherches vous-même sur internet par exemple, ou en vous renseignant par mail et/ou téléphone auprès des différentes mutuelles. Il est maintenant possible de souscrire à une mutuelle directement en ligne, afin de vous simplifier la procédure d’affiliation. De nombreuses assurances santé proposent même de personnaliser vos garanties en choisissant les actes médicaux récurrents que vous aimeriez vous faire rembourser : en modulant vos niveaux de garantie, vous êtes sûrs de trouver une assurance adaptée à vos besoins.
Ensuite, vous pourrez souscrire à cette mutuelle depuis internet, c’est une procédure rapide et simple, qui ne nécessite aucun déplacement. Il vous sera demandé de renseigner quelques informations et documents, tels que votre identité, votre date de naissance, votre numéro de sécurité sociale, votre adresse postale, votre attestation de droits à l’Assurance Maladie et votre RIB pour mettre en place les prélèvements automatiques.

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